Voltar

Carcinoma Renal

Cancro do Rim - Tumor Maligno do Rim

Descrição

Nos Estados Unidos, o cancro do rim representa 2% de todos os tumores malignos. Em Portugal a percentagem é um pouco mais baixa, cerca de 1,8%. O cancro do rim é ligeiramente mais frequente nos homens do que nas mulheres e é geralmente diagnosticado entre os 50 e os 70 anos. O cancro do rim mais comum é denominado carcinoma de células renais.

Alguns factores de risco estão associados ao desenvolvimento de cancro do rim: consumo de tabaco, hipertensão, obesidade, antecedentes familiares de cancro renal, insuficiência renal crónica e/ou diálise, dieta de alto teor calórico e rica em carnes fritas, doença de Von Hippel Lindau, esclerose tuberosa.

Muitos tumores do rim não produzem sintomas mas podem ser detectados furtuitamente aquando da avaliação de outro problema ou aquando de um rastreio de rotina em indivíduos considerados de alto risco (indivíduos com doença de Von Hippel Lindau ou esclerose múltipla). A localização anatómica dos rins permite que o crescimento local de um tumor renal possa passar despercebido, sem sinais de alerta até atingir dimensões consideráveis. A hematúria ou presença de sangue na urina é o sintoma de apresentação mais frequente, ocorrendo em 60% dos casos, sendo habitualmente visível a olho nú, indolor, caprichosa e intermitente. A dor lombar, presente em 40% dos casos, é habitualmente contínua e moderada (tipo moedouro). A palpação de uma massa renal, em 30 a 40% dos casos, é geralmente um sinal muito tardio e resulta do efeito das dimensões do tumor e da constituição física do doente. Cerca de 10 a 40% dos doentes desenvolvem perturbações clínicas e alterações dos valores laboratoriais, chamadas síndromes paraneoplásicas. Os sintomas clínicos das síndromes paraneoplásicas incluem perda de peso, perda de apetite, febre, suores e tensão alta. As alterações laboratoriais consistem numa elevada taxa de sedimentação dos glóbulos vermelhos, anemia, níveis elevados de cálcio no sangue, alteração da função hepática, fosfatase alcalina elevada no sangue.
Diagnóstico

Infelizmente não existem análises ao sangue ou à urina que detectem directamente a presença de tumores renais.

Quando se suspeita da presença de um tumor renal, procede-se a um estudo imagiológico.

O primeiro exame imagiológico é geralmente uma ecografia ou uma TAC. Nalguns casos são necessários vários exames imagiológicos diferentes para avaliar o tumor. Quando se suspeita da presença de cancro, deve verificar-se se este não se espalhou para além do rim (existência de metástases). A detecção de metástases é efectuada através de uma TAC ou ressonância magnética abdominal, de uma radiografia ao tórax e de análises ao sangue.

A realização de um cintilograma ósseo é recomendada se o doente sentir dor óssea, apresentar fracturas ou algumas anomalias na análise ao sangue. O cancro do rim tem tendência para invadir a artéria renal ou a veia cava. A porção do cancro que se estende para estas veias chama-se trombo tumoral. Estudos imagiológicos, TAC e ressonância magnética em particular, podem ajudar a determinar a existência de trombo tumoral.

A classificação clínico-patológica do carcinoma do rim deve reflectir o potencial biológico do tumor, indicando o prognóstico e consequentemente o melhor tratamento para cada doente. O sistema de estadiamento mais frequentemente usado em doentes com carcinoma de células renais é o TNM (Tumour, Nodes, Metastasis) proposto em 1974 pela IUAC (International Union Against Cancer – União Internacional Contra o Cancro) e revisto pela AJCC (American Joint Committee on Cancer) em 2002.
Tx – Tumor primário não classificado

To – Sem evidência de tumor

T1 – Tumor de 7 cm na sua maior dimensão, limitado ao rim

T3 – Tumor extendendo-se ás veias major ou invadindo a glândula

supra- renal ou os tecidos periféricos, mas não para além da fascia de Gerota

T3a – Tumor invade directamente a glândula supra-renal,ou tecidos perinéfricos (inclui a gordura peripélvica), mas não além da fascia de Gerota

T3b – Tumor estende-se macroscopicamente na veia renal (inclui ramos com camada muscular) ou a veia cava inferior abaixo do diafragma.

T3c – Tumor estende-se macroscopicamente na veia cava inferior acima do diafragma, ou invade a parede da veia cava.

T4 – Tumor invade directamente para além da fáscia de Gerota

Nx – Nódulos linfáticos regionais não classificados

No – Sem metástases em nódulos regionais

N1 – Metástase em um nódulo linfático regional

N2 – Metástase em mais do que um nódulo linfático

Mx – Metástases não classificadas

Mo – Sem metástases à distância

M1 – Metástases à distância
Grau histopatológico: A seguir ao estádio, o grau é o factor de prognóstico mais importante no carcinoma de células renais. O grau é uma avaliação subjectiva da agressividade que o tumor parece ter ao ser observado ao microscópio; só pode ser determinado numa peça cirúrgica. Quanto mais elevado for o grau (1 – 4) pior será o prognóstico.
Tratamento

Ressecção do tumor: A extracção do tumor é considerada a terapêutica “standard” (convencional) para a maioria dos doentes e é realizada através de uma operação denominada nefrectomia. A nefrectomia radical consiste na remoção de tudo o que se encontre dentro da fascia de Gerota, incluindo a totalidade do rim. A nefrectomia parcial é a remoção cirúrgica de uma parte do rim (neste caso, da parte que contém o tumor). O objectivo da nefrectomia é de retirar a totalidade do tumor, embora preservando a maior quantidade possível de tecido renal. O tecido renal que subsiste pode evitar a necessidade de diálise no caso de posteriormente se vir a desenvolver uma insuficiência. A nefrectomia pode ser realizada por meio de uma incisão tradicional (cirúrgia aberta) ou por meio de várias pequenas incisões (cirurgia laparoscópica ou retroperitoneoscopica). A nefrectomia parcial é actualmente considerada o tratamento de eleição dos tumores localizados (confinados ao rim) pois preserva o mais possível a função renal.

Nefrectomia aberta (radical ou parcial): A nefrectomia aberta tradicional (parcial ou radical) é praticada por meio de uma incisão no flanco ou no abdómen e pode ser necessário extraír uma costela. No passado a nefrectomia radical aberta era considerada o tratamento por excelência para os tumores confinados ao rim. No entanto os resultados obtidos após um seguimento de cinco a dez anos demonstraram que tanto a nefrectomia radical como a nefrectomia parcial são igualmente eficazes para o tratamento de doentes com tumor único, de pequenas dimensões e localizado. Daí que tanto a nefrectomia radical como a nefrectomia parcial sejam hoje em dia consideradas tratamentos “standard”.

Caso opte pela nefrectomia parcial convém que procure um urologista experiente nesta técnica.

Nefrectomia radical laparoscópica: A nefrectomia laparoscópica é realizada por meio de telescópios que são inseridos na cavidade abdominal através de pequenas incisões.

A nefrectomia realizada por inserção dos telescópios na cavidade que envolve os rins (em vez da cavidade abdominal) chama-se nefrectomia retroperitoneoscópica.

Os dados actuais indicam que a nefrectomia radical aberta e a nefrectomia radical laparoscópica têm a mesma taxa de complicações e proporcionam um tratamento igualmente eficaz para doentes com tumores confinados ao rim. A nefrectomia radical laparoscópica envolve menos dor no pós-operatório, um internamento hospitalar mais curto e uma recuperação mais rápida.

Ablação do tumor: A ablação do tumor destroi o tumor sem o extraír cirurgicamente. Entre as técnica ablativas encontram-se a crioterapia, a ablação por radiofrequência intersticial, a ultrassonografia de alta intensidade, a termoterapia por micro-ondas e a coagulação a laser. A ablação pode ser realizada por cirurgia aberta, laparoscópica, retroperitoneoscópica ou por via percutânea (através da pele). Como a ablação renal é uma intervenção relativamente recente, ainda não se dispõe de resultados a longo prazo bem definidos e as recorrências tumorais parecem ser um pouco mais frequentes do que após a excisão cirúrgica. Contudo a ablação pode ser menos invasiva do que a nefrectomia e pode ser útil em doentes que não possam tolerar uma cirurgia mais extensa. A ablação pode também proporcionar uma melhor oportunidade de preservar a função renal nos casos em que existem tumores múltiplos. De um modo geral reserva-se a ablação tumoral para doentes idosos e debilitados.

Embolização: Não é uma opção terapêutica “standard” mas pode ser considerada em doentes que não possam tolerar a extracção ou ablação do tumor. Pode também ser considerada como complemento de tratamentos “standard” , sobretudo se o tumor estiver a sangrar. A embolização pode estancar a hemorragia, permitindo assim que o cirurgião estabilize o doente antes da cirurgia. A embolização é geralmente praticada sob sedação e é realizada por meio da introdução de um catéter comprido e estreito numa artéria periférica até à artéria renal. O catéter é utilizado para depositar pequenas partículas embólicas nos vasos sanguíneos do rim. Estas partículas bloqueiam o afluxo de sangue ao tumor e assim estancam a hemorragia. Além disso, sem afluxo de sangue, o tumor pode eventualmente morrer. Como não está ainda bem determinado que a embolização elimine completamente o tumor, não é considerada como uma terapêutica primária do cancro do rim. É sobretudo encarada como uma intervenção paliativa ou complementar quando associada a cirurgia.

Opções terapêuticas para tumores que invadam a artéria renal ou a veia cava:

Quando o tumor invade a artéria renal, recomendaça-se a realização de uma cirurgia aberta para remover o rim afectado e extraír o tumor das veias. É importante que procure um urologista com experiência neste tipo de cirurgia. Trata-se de uma intervenção importante que requer o isolamento e colocação de um “clamp” (grampo) na veia cava que é a maior veia do organismo. A veia é depois suturada e fechada. Por vezes a embolização é praticada antes da extracção do tumor. A embolização também pode ser encarada em doentes que não possam tolerar uma intervenção cirúrgica.
Opções terapêuticas para tumores que invadiram outros orgãos:

Quando o tumor invadiu outros orgãos, têm vindo a ser adoptadas as seguintes opções tradicionais de tratamento primário: Nefrectomia seguida de imunoterapia e imunoterapia inicial. Mais recentemente, veio juntar-se-lhes uma nova categoria de tratamento com medicamentos que bloqueiam o afluxo de sangue ao cancro (tratamento dirigido)

Imunoterapia: A imunoterapia estimula o nosso sistema imunitário para atacar o cancro. O sistema imunitário vai eventualmente eliminar o cancro tal como elimina o vírus da gripe. Os agentes de imunoterapia mais utilizados são a interleucina-2 (IL-2) e o interferão. Até recentemente, a IL-2 era a única terapêutica eficaz aprovada para o cancro renal metastizado. Cerca de 20% dos doentes respondem à imunoterapia com algum grau de regressão do tumor. Cerca de 5-7% dos doentes obtêm uma remissão completa da doença – a maioria destes doentes tem sido tratada segundo o protocolo da IL-2 em dose alta. Vários regimens de imunoterapia têm vindo a ser estudados. Um dos mais eficazes é o da IL-2 em dose alta de bólus, que requer o internamento do doente.

No início da hospitalização, administra-se IL-2 endovenosa durante cinco dias. Depois o doente é autorizado a voltar para casa durante um período de descanço de 5 a 10 dias.

A seguir, o doente dá de novo entrada no hospital para ser submetido a outro ciclo de cinco dias de interleucina-2 endovenosa. Os efeitos secundários da imunoterapia são muito semelhantes aos sintomas gripais: febre, arrepios, náuseas, vómitos, diarreia e fadiga.

Podem surgir outros efeitos adversos como baixa da tensão arterial, acumulação de fluídos nos pulmões (edema pulmonar), comprometimento da função renal, comprometimento da função hepática, alterações do estado mental (confusão, agitação, perturbações do sono), batimentos cardíacos rápidos e batimentos cardíacos irregulares.

A maioria dos efeitos secundários são temporários e desaparecem quando se suspende a imunoterapia. Para ser candidato à imunoterapia o doente deve apresentar um bom estado geral, um bom funcionamento dos orgãos vitais (coração, pulmões e rins) e não apresentar metástases cerebrais. A imunoterapia não tem actividade contra o cancro do cérebro.

Nefrectomia seguida de imunoterapia ou terapêuticas antiangiogénicas: Em doentes com metástases, a melhor probabilidade de sobrevivência obtém-se com a extracção do rim afectado antes da administração de imunoterapia ou terapêutica dirigida. O rim pode ser extraído por cirurgia aberta ou laparoscópica. Esta opção terapêutica só é proposta a doentes candidatos tanto a nefrectomia como a terapêutica sistémica. O doente não deveria portanto submeter-se a qualquer tratamento antes de ser avaliado por um oncologista especializado em imunoterapia e por um cirurgião urologista. O tratamento só deverá ser efectuado se ambos considerarem o doente apto a fazê-lo. Os doentes devem ser relativamente saudáveis e a doença não muito agressiva.

Tratamento inicial com imunoterapia: Para alguns doentes a cirurgia pode ser muito arriscada e podem ser tratados logo de início com terapêutica sistémica. Se responderem adequadamente e o seu estado clínico melhorar, poderão ser submetidos à extracção cirurgia do que resta do tumor.

Terapêutica dirigida: Os tumores têm que estimular o crescimento interno de vasos sanguíneos para lhe fornecerem nutrientes e oxigénio. Este processo, também conhecido por angiogénese é essencial para que o tumor continue a crescer e a metastizar-se para outras áreas do organismo. Os cancros renais são muito angiogénicos e são conhecidos como sendo os tumores mais vasculares. São-no através da secreção de uma proteína chamada “vascular endothelial growth factor” (factor de crescimento vascular endotelial)

ou VEGF. O VEGF actua sobre os vasos sanguíneos adjacentes estimulando-os para criarem novos vasos que alimentem o tumor. Recentemente foram desenvolvidos novos fármacos que bloqueiam a acção do VEGF e assim provocam a regressão dos vasos sanguíneos que alimentam o tumor. O tumor fica “desvitalizado” e deixa de crescer. Outros fármacos bloqueiam a proteína mTOR na célula que medeia o crescimento do tumor. Estes medicamentos constituem a denominada terapêutica antiangiogénica ou dirigida. Vários foram já aprovados para o tratamento do cancro renal avançado como o sorafenib, o sunitinib, o pazopanib, o bevacizumab, o temsirolimus e o everolimus. Estudos recentes revelam que estes fármacos podem atrasar o crescimento do cancro do rim e permitir que os doentes vivam mais tempo. Embora a cura completa ainda seja pouco frequente, constituem um importante passo em frente. Estes medicamentos são administrados por via oral ou endovenosa mas podem estar associados a efeitos secundários como fadiga, hipertensão e alterações cutâneas. Mas a maioria dos doentes é capaz de tolerar bastante bem estes fármacos e parece beneficiar com o seu uso.

Radioterapia: A radioterapia não é utilizada no tratamento do cancro do rim; só é usada para aliviar a dor metastática (por exemplo provocada por metástases ósseas).

Voltar