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Carcinoma da Bexiga

Cancro da Bexiga - Tumor maligno da bexiga

Descrição

O carcinoma da bexiga é um dos cancros mais frequentes. Estima-se uma incidência de cerca de 20.000 novos casos por ano mundialmente. É mais frequente nos homens, ocupando o sétimo lugar entre todos os cancros na maioria dos países. Na mulher representa o 15º tumor por ordem de frequência. Os mecanismos que levam ao desenvolvimento e progressão do cancro da bexiga ainda não estão totalmente esclarecidos, mas já se identificaram algumas das substâncias que contribuem para o seu aparecimento. O principal agente causador de cancro é o fumo do cigarro, seguindo-se-lhe vários químicos industriais (tintas, diluentes, etc.).

Mais de 90% dos cancros da bexiga têm origem no urotélio, a parede interior da bexiga e não invadem o músculo.

A presença de sangue na urina (hematúria) é o sintoma mais comum. Acontece em quase todos os casos de cancro da bexiga e é geralmente descrita como sendo “indolor”. Embora o sangue possa ser perceptível na urina a olho nu, na maioria dos casos só é visível ao microscópio aquando da realização de uma análise de rotina. A hematúria, por si só, não indica nem confirma a existência de cancro da bexiga; pode ter várias outras causas, como por exemplo uma infecção urinária ou a presença de cálculos renais (as chamadas pedras no rim). Para alguns indivíduos pode ser perfeitamente normal apresentarem vestígios microscópicos de sangue na urina. É necessário um diagnóstico aprofundado para determinar a presença de cancro da bexiga.

Outros eventuais sintomas de cancro da bexiga podem incluir a vontade frequente de urinar e a sensação de dôr ao urinar (disúria). Caso estes sintomas irritativos se manifestem sem que exista uma infecção urinária, é absolutamente obrigatório excluir o cancro da bexiga como causa eventual.
Diagnóstico

Para estabelecer o diagnóstico o médico começa por recolher a história clínica do doente e efectuar um exame físico que inclui o toque rectal e a palpação bimanual. Como a hematúria pode ter várias causas urológicas, geralmente também requisita exames imagiológicos (sobretudo ecografias mas também TACs, ressonâncias magnéticas...) dos rins, ureter e bexiga. Fazem também parte do diagnóstico vários tipos de análises à urina: uma delas é a citologia urinária que consiste no exame da urina ao microscópio para detectar a presença de eventuais células cancerosas. Outro tipo de análise à urina consiste em despistar a existência de marcadores tumorais (substâncias correlacionadas com as células cancerosas).

O meio de diagnóstico mais importante é a cistoscopia. É uma intervenção efectuada em ambulatório (no consultório) e que não requer anestesia em que o médico introduz na uretra um aparelho de observação visual chamado cistoscópio que lhe permite ver o interior da bexiga. Se se verificar a presença de tumores, o médico regista o seu aspecto, número, localização e tamanho. Como a ressecção dos tumores não pode geralmente ser efectuada sem anestesia geral, marca-se outra data para se efectuar a intervenção cirúrgica em que se retirará o tumor. Esta intervenção denomina-se ressecção transuretral de tumor da bexiga. É praticada por um urologista que introduz na bexiga, através da uretra, um instrumento de observação parecido com o cistoscópio chamado ressectoscópio por que tem na ponta uma ansa que permite a ressecção (extracção) de tecido. O tecido extraído é enviado para um anátomopatologista que o analisará. Os anátomopatologistas são especialistas que interpretam as alterações provocadas pelas doenças nos tecidos corporais.

Além de extraír tumores visíveis, o médico pode também extraír pequenas amostras de tecido em eventuais áreas suspeitas da bexiga, também elas submetidas a análise anátomopatológica (biópsia).

Quando confirma a presença de cancro da bexiga, o anátomopatologista classifica-o, de acordo com o aspecto das células, em três graus de malignidade: Baixo, intermédio e alto.

O grau mede o “nível de agressividade”: indica a rapidez com que o tumor pode crescer e espalhar-se. Os tumores de alto grau são os mais agressivos e mais susceptíveis de invadirem o músculo.

Por outro lado, o estadiamento dos tumores da bexiga baseia-se na profundidade com que penetraram na parede da bexiga. O sistema de estadiamento dos tumores da bexiga mais utilizado é o sistema TNM.
Quadro 1 - Estadiamento dos tumores primários de cancro da bexiga

Ta Tumor papilar não invasivo (confinado ao urotélio)

Tis CIS – Carcinoma in situ (tumor plano de alto grau confinado ao urotélio)

T1 O tumor invada a lamina propria

T2 O tumor invade o músculo da bexiga

T2a O tumor invade o músculo superficial da bexiga

T2b Invade o músculo profundo da bexiga

T3 O tumor invade o tecido adiposo perivesical

T3a Invasão microscópica do tecido adiposo perivesical

T3b Invasão macroscópica do tecido adiposo (e progressão para além da bexiga)

T4 O tumor invade a próstata, o útero, a vagina, a parede pélvica ou a parede abdominal

T4a Invade orgãos adjacentes (útero, ovários, próstata)

T4b Invade a parede pélvica e/ou a parede abdominal

Os estadios Ta e Tis (no urotélio) e o estadio T1 (na lamina propria) são os estadios não invasivos (o tumor não invade o músculo da bexiga). A maioria dos tumores Ta são de baixo grau e geralmente nunca chegam a invadir o músculo. Os tumores de estadio T1 têm muito mais probabilidades de se tornarem invasivos mas muitos podem ser eficazmente controlados através da sua ressecção e de tratamento médico intravesical (administração de medicamentos dentro da própria bexiga). Os tumores de estadio Ta recorrem frequentemente depois do tratamento mas com o mesmo grau e estadio. Os tumores de estadio T1 devem ser cuidadosamente seguidos pois podem vir a recorrer num estadio mais alto.

A classificação de estadio Tis respeita unicamente a um tipo específico de cancro de alto grau denominado carcinoma in situ (CIS). O CIS, observado através do cistoscópio, aparece como uma lesão plana, avermelhada e aveludada no urotélio (tecido que reveste o interior da bexiga). É difícil extraí-lo e é geralmente tratado com imunoterapia ou quimioterapia. Se não fôr tratado tem muitas probabilidades de se tornar invasivo.
Tratamento

Ressecção de tumores de estadio Ta e estadio T1: A ressecção transuretral da bexiga é o tratamento habitual deste tipo de tumores.

Imuno- e quimioterapia intravesicais: Após a ressecção, pode aplicar-se quimioterapia intravesical ou imunoterapia intravesical para tentar prevenir o surgimento de eventuais recorrências. Intravesical quer dizer “dentro da bexiga”. Estes agentes terapêuticos são administrados directamente na bexiga através de uma algalia, retidos durante um período de uma a duas horas e depois excretados na urina.

Os principais agentes intravesicais actualmente disponíveis são a tiotepa, a doxorubicina, a mitomicina C e o bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Os três primeiros são quimioterápicos. O BCG é uma vacina viva mas atenuada de uma estirpe de tuberculose bovina. Inicialmente foi utilizada como vacina contra a tuberculose. Actualmente é um dos agentes mais eficazes para o tratamento do carcinoma da bexiga, em particular do carcinoma in situ.

Logo que o grau e estadio do tumor tenha sido determinado, o urologista pode decidir iniciar um ciclo de terapêutica intravesical com estes agentes. Quando se trata de um tumor de estadio T1 ou de um carcinoma in situ, geralmente opta pelo BCG. Estes doentes apresentam um elevado risco de recorrência e progressão e o BCG é o mais eficaz nestas situações. De modo geral, a Mitomicina é utilizada nos tumores de estadio Ta. A indicação para o uso de um ou outro destes agentes baseia-se no número de tumores existentes, no seu tamanho, aspecto, grau de malignidade e no facto de terem ou não penetrado na parede da bexiga.

Mesmo quando na primeira cistoscopia de controlo, efectuada três meses após o tratamento, a bexiga é considerada livre de doença, muitos médicos acham conveniente efectuar tratamentos adicionais com os mesmos fármacos, para prevenir futuras recorrências. A utilidade deste conceito de “terapêutica de manutenção” está demonstrada nalguns estudos recentes para alguns doentes tratados com BCG, mas já não é evidente no que respeita aos outros três quimioterápicos. Quer se administrem mais tratamentos ou não, os doentes devem ser submetidos a cistoscopias periódicas para se poderem detectar atempadamente eventuais recorrências. Durante o primeiro ano (eventualmente durante o segundo) o exame é efectuado trimestralmente, passando depois a ser feito duas vezes ou mesmo uma só vez por ano.

Cistectomia: A ablação cirúrgica da bexiga pode ser uma opção em doentes com CIS ou tumores T1 de alto risco que tenham persistido ou recorrido após tratamento intravesical. Nestes casos o risco do tumor se tornar invasivo é importante e alguns doentes podem querer optar pela cistectomia como tratamento de eleição. Nesse caso devem informar-se junto do seu médico assistente quanto aos riscos da cistectomia e aos métodos de reconstrução urinária (derivação urinária).

Repetir a terapêutica intravesical é uma alternativa possível. Existe alguma evidência de os doentes poderem responder à repetição do tratamento. No entanto não existe evidência suficiente para se poder afirmar que a terapêutica intravesical possa afectar a progressão da doença de alto riso. Os doentes com tumores TA, T1 ou CIS, em que o tratamento com BCG falhou apresentam um risco particularmente alto e deveriam considerar a cistectomia radical.

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